为引导参合患者区内就医，推进合作医疗基金支付方式改革，提高基金使用效率和保障效能，结合省指导意见，制定本实施方案。
一、病种（或相关诊断组）范围
参考省卫计委《关于调整省级医院新农合按病种付费病种定额标准的通知》（卫基层秘（2015）70号）等文件，结合我区实际，遴选亳州市人民医院（以下简称市医院）部分常见病和重大疾病作为按病种付费范围,见附件1。
二、按病种付费常见病费用新农合基金支付办法
（一）符合以下条件，执行按病种付费
1．患者须参加我区城乡居民合作医疗并按规定在市医院住院治疗。
2．患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
（二）以下情况，不执行按病种付费
1．主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按合作医疗原补偿方案补偿。
2．主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按合作医疗原补偿方案补偿。
3．因新诊疗技术开展、病情危重等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，市医院报经我区合作医疗专家组认定后（须严格控制在按病种付费病例数的2%以内），退出按病种付费管理，按合作医疗原补偿方案补偿。
4.总费用达不到定额的60%或住院日达不到规定天数的病例。
（三）定额标准及合作医疗基金支付定额
1．依据省卫计委公布的合作医疗病种费用指导价和市医院近年来平均费用，分别确定病种费用的定额标准（以下简称：定额标准）。
2．基金付费。按照确定的定额标准及本方案规定的支付比例，确定各常见病及重大疾病新农合基金支付定额，新农合基金实行定额支付（又称“打包”付费）。
3．患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。
4．按病种（诊断相关组）付费执行时，不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”，且不设起付线（包括五保户、低保和优抚对象）。按病种付费结报病例比例如达到或超过省市规定比例(及民生工程要求)的结报病例，补偿费用在总额决算中优先支付，超预算部分增加10%的基金承担比例。按病种付费结报病例医药费用不计入预警药品、次均费用、次均三费的通报范围。
三、住院、报销与结算流程
1.参合患者携带二代身份证（户口簿）在市医院就诊，经确认符合按病种付费标准的，市医院与参合患者签订《谯城区合作医疗住院按病种付费服务知情同意书》（附件2）一式2份，医院1份，随报销资料报合管局备案1份。
2.患者与医院之间的结算。患者办理入院手续时先按定额标准的自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。
3.医院与区合管局的结算。按照即时结报管理流程，由医院为患者垫付合作医疗补偿款，医院每月向区合管局申请结算，按病种付费报销病例资料单独装订、管理，每月报卷时连同普通住院资料一并报送，区合管局审核无误后拨付补偿款。
四、其他要求
（一）严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号），区合管局要认真审核市医院按病种付费执行情况，对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，合作医疗基金核减所涉及病例当次住院基金实际补偿费用，不予支付。
（二）市医院须严格按照各常见病的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行合作医疗按病种付费管理规定；按病种付费患者一律实行即时结报。
（三）市医院书面承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人；按病种付费患者住院期间，原则上不得在费用定额外另行收费。
（四）市医院要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种按病种付费完全执行到位。建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率（按病种付费例数占该病种总住院例数的比例）达到95%以上的医务人员，给予重奖。医院须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报同级卫生行政部门和合作医疗管理经办机构备案。参合病人按固定的比例自付当次住院实际发生的医药费用。超出定额以上部分的医疗费用主要由医院承担，低于定额部分的“节省费用”让医院及其相关诊疗组医务人员受益。
市医院做好宣传工作，引导参合患者积极参与。
本方案由区卫生局负责解释，自印发之日起实施，此前入院的前述病种患者按原补偿方案或原有规定执行。
附件：1.2015年亳州市人民医院按病种付费试点病种及基金定额支付标准
2.谯城区合作医疗住院按病种付费知情同意书
附件1 ：
2015年亳州市人民医院按病种付费试点病种
及基金定额支付标准
|
序号 |
疾病名称 |
治疗方式 |
封顶金额(元） |
报销比例 |
补偿金额（元） |
|
1 |
肛周疾病 |
外科手术治疗 |
4000 |
60% |
2400 |
|
2 |
睾丸鞘膜积液 |
睾丸鞘膜翻转术/睾丸鞘膜切除术 |
4000 |
60% |
2400 |
|
3 |
精索静脉曲张 |
精索静脉曲张结扎术（单侧） |
3500 |
60% |
2100 |
|
4 |
精索鞘膜积液 |
睾丸鞘膜翻转术/睾丸鞘膜切除术 |
3000 |
60% |
1800 |
|
5 |
阑尾炎（小儿） |
外科手术治疗 |
4500 |
60% |
2700 |
|
6 |
阑尾炎（小儿腹腔镜） |
外科手术治疗 |
5000 |
60% |
3000 |
|
7 |
阑尾炎 |
外科手术治疗 |
6000 |
60% |
3600 |
|
8 |
阑尾炎成人（腹腔镜） |
外科手术治疗 |
7000 |
60% |
4200 |
|
9 |
慢性扁桃体炎 |
外科手术治疗 |
3200 |
60% |
1920 |
|
10 |
乳腺良性肿瘤 |
外科手术治疗 |
3500 |
60% |
2100 |
|
11 |
舌下腺囊肿 |
外科手术治疗 |
8000 |
60% |
4800 |
|
12 |
声带息肉 |
支撑喉镜下手术 |
4500 |
60% |
2700 |
|
13 |
隐睾 |
手术治疗（单侧） |
4000 |
60% |
2400 |
|
14 |
隐睾 |
手术治疗（双侧） |
5000 |
60% |
3000 |
|
15 |
鼻窦炎 |
功能状鼻窦内窥镜手术 |
6500 |
60% |
3900 |
|
16 |
子宫肌瘤 |
外科手术治疗 |
9600 |
65% |
6240 |
|
17 |
白内障（单眼） |
含超声乳化及人工晶体植入 |
3500 |
65% |
2275 |
|
18 |
白内障（双眼） |
含超声乳化及人工晶体植入 |
6000 |
65% |
3900 |
|
19 |
鼻中隔偏曲 |
外科手术治疗 |
4900 |
65% |
3185 |
|
20 |
唇裂（单纯性唇裂） |
辰裂修补术 |
4000 |
65% |
2600 |
|
21 |
唇裂（双侧唇裂） |
辰裂修补术 |
6000 |
65% |
3900 |
|
22 |
腭裂 |
腭裂修补术 |
6000 |
65% |
3900 |
|
23 |
腹股沟疝（14岁以上） |
外科手术治疗 |
6000 |
65% |
3900 |
|
24 |
腹股沟疝（14岁以下） |
外科手术治疗 |
5000 |
65% |
3250 |
|
25 |
单纯视网膜脱离 |
巩膜扣带术 |
6000 |
65% |
3900 |
|
26 |
复杂的视网膜脱离或糖尿病视网膜病变 |
玻璃体切除术 |
11000 |
65% |
7150 |
|
27 |
胆囊炎/胆结石 |
含腹腔镜手术 |
8800 |
65% |
5720 |
|
28 |
青光眼（单眼） |
小梁切除术、激光、滤过手术周边虹膜切除术 |
4000 |
65% |
2600 |
|
29 |
青光眼（双眼） |
小梁切除术、激光、滤过手术周边虹膜切除术 |
6000 |
65% |
3900 |
|
30 |
腮腺多形性腺瘤 |
外科手术治疗 |
8000 |
65% |
5200 |
|
31 |
下肢静脉曲张 |
单侧侧高位结扎剥脱术 |
5000 |
65% |
3250 |
|
32 |
下肢静脉曲张 |
双侧侧高位结扎剥脱 |
7000 |
65% |
4550 |
|
33 |
甲状腺良性肿瘤 |
外科手术治疗 |
6500 |
65% |
4225 |
|
34 |
胆管结石 |
胆总管探查取石T管引流 |
19000 |
65% |
12350 |
|
35 |
股骨头坏死 |
人工髋关节置换术（单侧） |
40000 |
65% |
26000 |
|
36 |
半月板损伤、退变 |
关节镜半月板成形术 |
17000 |
65% |
11050 |
|
37 |
肾结石（含肾结石、肾盂结石） |
外科手术治疗（皮肾镜碎石取石术） |
14400 |
65% |
9360 |
|
38 |
输尿管结石 |
外科手术治疗 |
9000 |
65% |
5850 |
|
39 |
颈椎病 |
颈前路减压植骨固定（单节段） |
38000 |
65% |
24700 |
|
40 |
颈椎病 |
颈前路减压植骨固定（多节段） |
43000 |
65% |
27950 |
|
41 |
颈椎病 |
颈后路减压植骨固定（多节段） |
43000 |
65% |
27950 |
|
42 |
颈椎病 |
颈前后联合入路减压植骨固定术 |
56000 |
65% |
36400 |
|
43 |
腰椎管狭窄症 |
（多个间隙） |
44000 |
65% |
28600 |
|
44 |
腰椎管狭窄症 |
（一个间隙） |
32000 |
65% |
20800 |
|
45 |
腰椎滑脱症 |
腰椎融合术 （单节段） |
32000 |
65% |
20800 |
|
46 |
腰椎滑脱症 |
腰椎融合术 （多节段） |
44000 |
65% |
28600 |
|
47 |
重度膝关节骨关节炎 |
全膝关节置换单侧 |
40000 |
65% |
26000 |
|
48 |
重度膝关节骨关节炎 |
全膝关节置换双侧 |
72000 |
65% |
46800 |
|
49 |
ST段抬高型 急性心肌梗死 |
介入治疗（一个支架） |
35000 |
70% |
24500 |
|
50 |
ST段抬高型 急性心肌梗死 |
介入治疗（两个支架） |
45000 |
70% |
31500 |
|
51 |
子宫内膜癌 |
全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术 |
15000 |
75% |
11250 |
|
52 |
肺癌 |
外科手术治疗 |
29000 |
75% |
21750 |
|
53 |
食管恶性肿瘤 |
食管癌切除胃代食管吻合术 |
34000 |
75% |
25500 |
|
54 |
宫颈癌 |
全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术 |
15000 |
75% |
11250 |
|
55 |
结肠癌 |
外科手术治疗 |
23000 |
75% |
17250 |
|
56 |
甲状腺癌 |
外科手术治疗 |
12000 |
75% |
9000 |
|
57 |
卵巢恶性肿瘤 |
手术治疗 |
17600 |
75% |
13200 |
|
58 |
前列腺癌 |
外科手术治疗 |
15200 |
75% |
11400 |
|
59 |
乳腺癌 |
外科手术治疗 |
12000 |
75% |
9000 |
|
60 |
肾癌 |
外科手术治疗 |
17600 |
75% |
13200 |
|
61 |
胃癌 |
外科手术治疗 |
31000 |
75% |
23250 |
|
62 |
直肠癌 |
外科手术治疗 |
28000 |
75% |
21000 |
|
63 |
胃癌 |
腔镜手术 |
39000 |
75% |
29250 |
|
64 |
直肠癌 |
腔镜手术 |
35000 |
75% |
26250 |
附件2：
谯城区合作医疗住院按病种付费知情同意书
患者姓名： 住院号： 科室
床位 身份证号： 电 话：
为控制医药费用，减轻患者经济负担，根据《亳州市人民医院合作医疗按病种付费实施方案（2015版）》的规定，经甲、乙双方共同协商，有关情况告知如下：
1、根据临床及辅助检查，诊断乙方患 疾病，属《谯城区城乡居民合作医疗按病种付费扩大试点实施方案》规定的 个病种之一，主要治疗方式（临床路径或标准化诊疗方案）为
2、该病种付费定额为 元（含术中材料费），患者按照定额标准的自付比例
预交住院费用 元。合作医疗基金按定额的 支付补偿金。当实际住院费用超过定额时，患者再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。
3、我院严格执行《安徽省医疗卫生服务价格》和卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，按《亳州市人民医院合作医疗按病种付费实施方案（2015版）》的规定，做好按病种付费管理和服务工作。
4、本通知书一式二份，医疗机构一份，报合管局备案一份，患者或家属签字认可。
患者（或家属）签字： 经治医生签字：
科室负责人签字： 年 月 日
合管科经办人签字： 经治医院合管科（签章）
年 月 日
退出按病种付费服务告知单
（仅在退出按病种付费服务时填写）
因
无法继续执行临床路径或标准化诊疗方案，现退出病种付费方式管理，按普通疾病住院付费和结算报销。
患者（或家属）签字： 经治医生签字：
科室负责人签字： 年 月 日
合管科经办人签字： 经治医院合管科（签章）：
年 月 日
